Что такое «кофейная гуща» при рвоте и мелена?
Рвота «кофейной гущей» — это рвотные массы тёмно-коричневого или чёрного цвета с характерной зернистой текстурой, напоминающей молотый кофе. Это происходит вследствие частичного переваривания (гематинизации) крови в кислой среде желудка. Мелена — это чёрный, дегтеобразный, зловонный стул, вызванный тем же механизмом: в крови, попавшей в кишечник, железо окисляется желудочной кислотой и ферментами микрофлоры.
Почему это должно насторожить врача и пациента?
- Оба симптома свидетельствуют о массивном кровотечении верхних отделов ЖКТ: пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.
- Кровопотеря может быть скрытой и быстро прогрессировать до геморрагического шока.
- Независимо от объёма утраченной крови, пациенту показана незамедлительная госпитализация в хирургическое или гастроэнтерологическое отделение.
Алгоритм первичной диагностики
Быстрая первичная оценка (ABCDE)
- A (Airway) — проверить проходимость дыхательных путей, аспирация рвотными массами возможна.
- B (Breathing), оценить дыхание, сатурацию O₂; при необходимости интубация.
- C (Circulation) — измерить ЧДД, АД, ЧСС; наложить два крупнокалиберных венозных доступа.
- D (Disability) — оценить уровень сознания (шкала Глазго).
- E (Exposure) — осмотр кожных покровов на бледность, петехии, «мраморность».
Сбор анамнеза за 60 секунд
- Время начала рвоты/мелены, количество, цвет.
- Болевой синдром: иррадиация в спину, усиление натощак/после еды.
- Приём НПВС, антикоагулянтов, алкоголь, пептическая язва в анамнезе.
- Сопутствующие заболевания: цирроз, варикоз пищевода, гипертония.
Физикальное обследование
| Область | Что смотрим | Что может говорить о кровотечении |
|---|---|---|
| Кожные покровы | Цвет, тургор | Бледность, холодный липкий пот |
| Живот | Болезненность, защита, спазм | «Доскообразное» напряжение — перфорация язвы |
| Ректоскопия/ФОК-датчик | Цвет стула | Чёрный, дегтеобразный — мелена |
Неотложные лабораторные и инструментальные методы
Лабораторные тесты
- Гемоглобин и гематокрит — могут быть нормальными при острой потере до 24 ч.
- Группа крови и резус-фактор, для быстрой трансфузии.
- Коагулограмма — МНО, АЧТВ, фибриноген (исключить ДВС-синдром).
- Биохимия, азот мочевины крови > 40 мг/дл при массивной кровопотере.
Инструментальные методы
- ВИДЕО-ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) в течение первых 6 часов после стабилизации.
- УЗИ брюшной полости — исключение разрыва селезёнки, аневризмы аорты.
- КТ-ангиография — при подозрении на аортодуоденальный свищ, эмболизацию.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Ключевые признаки | Доп; методы |
|---|---|---|
| Язва желудка/12ПК | Боль «голодная», анамнез НПВС/Helicobacter pylori | ЭГДС, тест на H. pylori |
| Варикозное расширение вен пищевода | Цирроз печени, портальная гипертензия | Фиброскан, УЗИ печени с допплером |
| Маллори-Вейс-разрыв | Рвота «с кровью» после рвоты усиленной | ЭГДС, отёк слизистой кардии |
| Опухоль желудка | Дисфагия, анемия, потеря веса | Биопсия, КТ |
Этапы лечения
Этап 1. Гемодинамическая стабилизация
- Инфузионная терапия: 0,9 % NaCl, раствор Рингера, коллоидные растворы.
- Трансфузия эритромассы: 1 доза повышает Hb на ~1 г/дл.
- Октреотид 50 мкг болюс, затем 50 мкг/час варицезное кровотечение.
- Протон-насосные ингибиторы: Эзомепразол 80 мг в/в болюс, затем 8 мг/ч.
Этап 2. Эндоскопическое вмешательство
- Инъекция адреналина 1:10 000 в основание сосуда.
- Электрокоагуляция или клипирование кровоточащего сосуда.
- Лигирование варикозных вен при портальной гипертензии.
Этап 3. Хирургия
Показания: неэффективность эндоскопии, повторное кровотечение, перфорация язвы. Виды операций:
- Гастротомия с ушиванием язвы.
- Пилоропластика + ваготомия.
- Спленэктомия при разрыве селезёнки.
Прогноз и профилактика
Чем раньше пациент поступает в стационар и выполняется ЭГДС в первые 6 часов, тем выше шансы на сохранение жизни и органа. Профилактика включает:
- Отказ от НПВС или их приём в комбинации с ИПП.
- Эрадикация Helicobacter pylori при положительном тесте.
- Контроль портального давления (бета-блокаторы при циррозе).
- Скрининг ЭГДС при длительном приёме антикоагулянтов или аспирина.
Когда вызывать скорую помощь?
НЕМЕДЛЕННО, если у пациента:
- Даже однократная рвота «кофейной гущей».
- Чёрный дегтеобразный стул любого объёма.
- Сопутствующая слабость, головокружение, обморок.
- АД < 90/60 мм рт. ст. при обычном давлении > 120/80.
Краткая памятка для пациента и его окружения
«Не ешьте, не пейте, не принимайте лекарства перорально, не нагружайте себя физически. Лягте на бок, вызовите скорую помощь по 103. Покажите врачам все принимаемые препараты».
Информация предоставлена для врачей и пациентов. Самолечение недопустимо. При первых признаках кровотечения обращайтесь в ближайший приёмный покой или вызывайте скорую помощь.