Опущение (пролапс) матки – это состояние, при котором матка смещается вниз по вагинальному каналу из‑за ослабления мышц и связок тазового дна․ При значительном опущении, особенно III‑й степени, часто требуется хирургическая коррекция․ Одним из ключевых моментов операции является правильное начертание и наложение става (шва), который фиксирует матку в анатомическом положении․
Что такое пролапс матки и когда нужен шов?
Пролапс матки может возникнуть после травматичных родов, менопаузы, хронического повышенного внутрибрюшного давления (подъём тяжестей, запоры, хронический кашель) и врождённых дефектов соединительной ткани․ К показаниям к хирургическому лечению относятся:
- Симптомы, ограничивающие качество жизни (ощущение тяжести, выделения, кровотечения после полового акта)․
- Прогрессирование степени опущения (от I к III)․
- Сопутствующая недержание мочи/кала, цисто‑ или ре́ктоцеле․
Основные цели операции – восстановить анатомическое положение матки, укрепить мышцы тазового дна и предотвратить рецидив․
Операционные подходы к коррекции пролапса
Для каждой пациентки выбирают наиболее подходящий метод, учитывая степень пролапса, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и пожелания пациентки․
| Метод | Показания | Плюсы | Минусы |
|---|---|---|---|
| Вагинальная апикальная колпопексия (сшивание матки к передней стенке влагалища) | II‑III степень, отсутствие серьёзных сопутствующих заболеваний | Минимальная травматичность, быстрый восстановительный период | Риск резекции слизистой, ограниченный доступ к глубинным структурам |
| Лапароскопическая сакрокольпопексия (подшивание матки к сакру) | III степень, необходимость одновременной коррекции других органов (цисто‑, ре́ктоцеле) | Точная визуализация, возможность одновременного лечения сопутствующих паталогий | Требует общей анестезии, более длительный постоперационный период |
| Сетчатый имплантат (мезопельвический сетчатый протез) | Рецидивы после предыдущих операций, слабый тонус мышц | Долговременный эффект, поддержка широкого спектра органов | Риск инфекций, эрозий сетки, необходимость последующего наблюдения |
Во всех перечисленных методах ключевым техническим элементом является правильное начертание и наложение става (шва), который фиксирует матку/влагалище к выбранной точке опоры․
Принципы наложения става (шва) при коррекции пролапса
- Выбор материала – обычно используют нерассасывающий шов из полиэтилена (№ 0‑1) или полипропилена․ При необходимости могут применяться рассасывающиеся нити (полигликолевой кислоты) для тканевых слоёв, где требуется более быстрая абсорбция․
- Подготовка ткани – необходимо тщательно очистить поверхность матки (или шейки) и выбранную точку фиксации от слизистых выделений, крови и воспалительных очагов․ При вагинальном доступе проводят небольшую эпителиальную диссекцию, чтобы раскрыть соединительную ткань․
- Маркировка точек входа – используют стерильный маркер или микроскопический шовный клей, чтобы нанести маленькие «крестики» в местах будущих проколов․ Это помогает избежать смещения нити во время наложения․
- Техника «двойного узла» – в большинстве случаев применяется двойной узел «квадратный» (square knot) с дополнительным «поворотом» (throw) для обеспечения прочности и предотвращения скольжения․
- Контроль натяжения – шов должен фиксировать орган в анатомическом положении, но не чрезмерно натягивать, чтобы не вызвать ишемию тканей․
- Проверка стабильности – после наложения става проверяют устойчивость при натуживании пациентки (симуляция кашля, подъёма тяжестей)․
Пошаговый алгоритм начертания става при вагинальной апикальной колпопекции
Шаг 1․ Подготовка операционной зоны
- Обеспечить стерильность: антисептическая обработка наружных половых органов (хлоргексидин 0,5 %)․
- Установить пациентку в «лодочную» позицию (полулежа, ноги слегка разведены);
- Провести местную анестезию (бупивакаин 0,5 % 10–15 мл) или общую анестезию в зависимости от выбранного метода․
Шаг 2․ Оценка степени пролапса и выбор точки фиксации
Определяют, где будет фиксироваться матка: к передней стенке влагалища (апикальная колпопекция) или к соединительной ткани у уровня уровня linea alba (при лапароскопии – к сакру)․
Шаг 3․ Маркировка точек входа
- Отмечаем две точки на передней стенке влагалища на расстоянии 2–3 см друг от друга, симметрично по оси шейки матки․
- На шейке матки отмечаем соответствующие точки (обычно в середине задней стенки шейки) – они будут «анкерными» точками․
Шаг 4․ Прокалывание и протягивание нити
- С помощью круглой иглы (size 2/0) вводим нить сквозь отметку на передней стенке влагалища, продвигаем её к шейке матки․
- Повторяем процесс с противоположной стороны – получаем «перекрестный» (X‑образный) шов, который распределяет нагрузку․
- После прохождения нити сквозь обе ткани фиксируем её временно «зажимом»․
Шаг 5․ Завязывание двойного квадратичного узла
- Сформировать первый квадратный узел (over‑hand, then under‑hand)․
- Повторить второй квадратный узел в обратном направлении․
- Сделать дополнительный «поворот» (throw) для усиления фиксации․
- Обрезать нить, оставив концы длиной 1–1,5 см․
Шаг 6․ Проверка натяжения и корректировка
- Попросить пациентку слегка натужиться (имитация кашля)․ Если шов держит матку без смещения – фиксируем окончательно․
- При избыточном натяжении освободите узел, слегка ослабьте и снова завяжите․
Шаг 7․ Закрытие раны
- При необходимости наложите отдельный эпителиальный шов (самоконтурный) вдоль линии разреза․
- Наложите стерильный повязочный материал․
Особенности начертания става при лапароскопической сакрокольпопекции
При лапароскопическом подходе шов (ста́в) фиксирует матку к сакру через брюшную полость․ Основные отличия:
- Техника «тросовидного» (suture‑pass) шва – используют длинные нерассасывающие нити, продеваемые через «игольчатый» транс‑порт․
- Маркировка точек производится визуально с помощью лапароскопа: две анкерные точки в передней стенке матки и две в костной ткани сакра (обычно в области лобковой кости)․
- Для усиления фиксации часто применяют техника «зигзагообразного» (figure‑of‑8) узла․
- Контроль натяжения осуществляется с помощью «tension‑meter» – специального измерителя, позволяющего задать оптимальное давление (обычно 1,5‑2 N)․
Послеоперационный период и реабилитация
- Непосредственно после операции – покой в полулежачем положении 6–8 ч․ Обезболивание (парацетамол + кодеин, при необходимости – опиоиды)․
- Первые 48 ч․ – ограничить физическую нагрузку, избегать натуживаний, запоров (применять мягкие слабительные, увеличить потребление клетчатки)․
- 7‑14 дней – контрольный осмотр у гинеколога, проверка состояния става, при необходимости – удаление наружных швов․
- 4‑6 недель – постепенное возвращение к лёгким физическим упражнениям, занятия Кегеля для укрепления мышц тазового дна․
- 3‑6 месяцев – оценка стабильности результата, при появлении новых симптомов (болей, дискомфорта) – повторный осмотр․
Важно помнить, что рецидивы часто связаны с нарушением режима реабилитации (ранний подъём тяжестей, хронические запоры, неправильные упражнения)․ Поэтому профилактика играет решающую роль․
Возможные осложнения и их профилактика
| Осложнение | Вероятность | Профилактика |
|---|---|---|
| Инфекция раны | 1‑3 % | Стерильные условия, профилактический антибиотик (цефалоспорин – 2 дня) |
| Эрозия ткани/разрыв става | 0,5‑2 % | Контроль натяжения, использование нерассасывающего шва, избегать чрезмерных нагрузок |
| Недержание мочи/кала | 2‑5 % | Тщательная предоперационная оценка функции органов, при необходимости – одновременная коррекция цисто‑/ректоцеле |
| Рецидив пролапса | 10‑20 % (зависит от метода) | Соблюдение реабилитации, упражнения Кегеля, контроль веса, лечение хронического кашля/запоров |
К кому обратиться за помощью?
Если у вас появились симптомы опущения матки (ощущение тяжести внизу живота, выделения, боли после полового акта, недержание), необходимо записаться к специалисту:
- Гинеколог‑урогенитальный специалист – первичная диагностика, определение степени пролапса․
- Уролог – при сопутствующих проблемах с мочевым пузырём․
- Лапароскопический хирург – при планировании оперативного вмешательства․
В большинстве крупных медицинских центров (СМ‑Клиника, Институт урологии в Киеве, МамаДети) доступны как консервативные методы (упражнения Кегеля, физиотерапия), так и хирургические (влагалищные, лапароскопические, сетчатые имплантаты)․
Краткое резюме
- Пролапс матки – распространённое заболевание, требующее индивидуального подхода․
- Ключевой элемент любой хирургической коррекции – правильное начертание и наложение става (шва), обеспечивающего надёжную фиксацию без избыточного натяжения․
- Техника зависит от выбранного метода (вагинальная, лапароскопическая, сетчатый имплантат), но базовые принципы (выбор материала, маркировка точек, двойной квадратный узел) остаются одинаковыми․
- Послеоперационный уход, упражнения Кегеля и контроль факторов риска (повышенное внутрибрюшное давление) позволяют снизить вероятность рецидива․
Помните: своевременное обращение к врачу и соблюдение рекомендаций по реабилитации – залог успешного восстановления и сохранения качества жизни․